Liječenje multiple skleroze

29. Ožujak 2012. u rubrici Članci

Doc.dr.sc. Vanja Bašić Kes

Predstojnica Klinike za neurologiju

KBC Sestre milosrdnice

Multipla skleroza (MS) je kronična autoimuna demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava obilježena propadanjem mijelinske ovojnice živčanih vlakana i upalnom reakcijom.

Tijekom vremena dolazi do stvaranja “demijeliniziranih plakova” na mjestima u mozgu ili u leđnoj moždini gdje je došlo do oštećenja mijelina, a često bude zahvaćen i vidni živac. Ove promjene dovode do usporenja ili blokade prijenosa živčanog impulsa između živčanih stanica, a samim time i do poremećaja različitih funkcija u središnjem živčanom sustavu.

Medikamentozno liječenje multiple skleroze za cilj ima skratiti akutna pogoršanja bolesti ili relapse, smanjiti učestalost akutnih pogoršanja i na kraju ali ne manje važno ublažiti simptome bolesti.

 

Liječenje relapsa multiple skleroze

Pojava novonastalog objektivnog neurološkog deficita ili relapsa u bolesnika s MS-om zahtijeva liječenje akutne egzacerebracije bolesti. U takvim slučajevima primjenjuju se kortikosteroidi u dozama od 500-1000 mg u infuziji. Najčešće se primjenjuje metipredizolon koji kao djeluje protuupalno i imunosupresijski, te antiproliferacijski, odnosno sprječava aktivaciju i proliferaciju imunokompetentnih stanica. Njihova primjena traje 3-5 dana i naziva se „pulsnom terapijom“. U slučajevima akutne infekcije, loše regulirane šećerne bolesti ili psihoze, kortikosteroidna terapija se ne primjenjuje.

U slučaju da je primjena pulsne kortikosteroidne terapije kontraindicirana može se primjenti plazmafereza. Radi se o metodi uklanjanja plazme iz krvi oboljelih a s njom i čimbenika upale i cirkulirajućih protutijela, dok se krvne stanice vraćaju bolesniku.

 

Lijekovi za usporenje napredovanja multiple skleroze

Lijekovi koji sprečavaju napredovanje bolesti nazivaju se imunomodulacijski lijekovi. U tu skupinu spadaju:

  1. Interferon beta 1a i interferon beta 1 b ( Avonex, Betaseron, Rebif)
  2. Glatiramer acetat (Copaxone)
  3. Fingolimod (Gilenya)

Navedeni lijekovi odobreni su jedino za liječenje relapsno remitirajućeg oblika multiple skleroze (RRMS). Liječnik se ovisno o svom iskustvu može odlučiti za određeni tip imunomudulacijske terapije ali u obzir uvijek mora uzeti i sklonosti pacijenta, toleranciju oboljenih na primjenu injekcija, dob oboljelog te profil nuspojava. Ukoliko postoje nuspojave na jednu skupinu imunomodulacijske terapije preporuka je da sljedeći lijek bude iz druge klase imunomodulatora.

Od 1993. godine kao jedna od najboljih vrsta imunomodulacijske terapije za koju je dokazano da usporava prirodni tijeko bolesti i njeno napredovanje, primjenjuju se interferoni beta.

Interferoni su proteini koji prirodno nastaju u našem tijelu s ciljem zaštite od različitih bolesti i štetnih vanjskih utjecaja. Iako točan mehanizam njihovog djelovanja nije poznat zna se da imaju antivirusni, imunomodulacijski i antiproliferativni učinak. Dva su oblika interferona koji se primjenjuju i to glikozilirani oblik kao interferon beta 1-a i neglikozilirani oblik kao interferon 1- b.

Najčešće nuspojave primjene interferona su simptomi nalik gripi, tj povišena temperatura, bolovi u mišićima i kostima, umor i slabost, zatim promjena na koži na mjestu aplikacije lijeka, u rjeđem broju slučajeva dolazi do povišenih jetrenih enzima, pojave depresije, alergijskih reakcija te promjena u krvnoj slici

U Hrvatskoj se na tržištu nalaze sljedeći pripravci koji sadrže interferon i to

  1. Avonex-lijek koji sadži interferon 1-a i primjenjuje se 1 puta tjedno i injicira se u mišić.
  2. Betaferon je interferon 1-b koji se primjenjuje svakog dana takođert aplikacijom lijeka sukutano
  3. Rebif –je  interferon beta 1-a koji se aplicira potkožno tri puta tjedno u dozama od 22 ili 44 mcg.

U skupinu imunomodulacijskih lijekova ubraja se i glatiramer acetat, lijek koji je na tražištu poznat pod nazivom Copaxone.

Mehanizam djelovanja glatiramer acetata (Copaxona) također nije u potpunosti razjašnjen ali su studije pokazale da se nakon primjene, glatiramer acetat-specifične supresorske T stanice induciraju i aktiviraju na periferiji.

Lijek se primjenjuje svakodnevno aplikacijom lijeka subkutano. Prednost Copaxon-a u odnosu na ostale imunomodulacijske lijekove je mogućnost primjena u osoba sklonih depresiji kod kojih se drugi imunomodulacijski lijekovi ne smiju prepisivati.

U novu generaciju modulacijskih lijekova ubraja se fingolimod (Gilenya), koji je 2010 godine odobren u SAD –u kao prvi oralni oblik liječenja RRMS, a 2011. i u mnogim zemljama Evropske Unije gdje se registriran kao druga linija liječenju RRMS. U određenog broja bolesnika pri njegovoj prvoj primjeni zabilježena je pojava usporenja rada srca, tj. bradikardije koja se u najvećeg broja bolesnika spontano oporavila, ali ova nuspojava zahtjeva oprez osobito pri prvom uzimanju lijeka..

 

Imunosupresivna terapija multiple skleroze

 Kod oboljelih od multiple skleroze koji ne reagiraju na prvu liniju terapije potrebo je primjeniti drugu liniju liječenja koja ima imunosupresivno djelovanje. U ovu grupu lijekova ubraja se natalizumab (Tysabri) koji je monoklonalno antitijelo te citostatici novatron i ciklofosfamid.

Kriteriji za njihovu primjenu su aktivna multipla skleroza usprkos liječenju interferonom ili glatiramer acetatom te brzo napredujući odnosno teško oblik relapsno remitirajuće multiple skleroze.

Natalizumab ( Tysabri) je monoklonsko protutijelo koje se veže na receptore limfocita i sprječava njihovo vezanja na endotel krvnih žila mozga, te onemogućava njihov ulazak u srednišnji živčani sustav. Sprečavanjem ulaska limfocita onemogućava se i razvoj demijlinizacijskih oštećenja na mozgu. Njegova učinokovitost u prevenciji relapsa je visoka i iznosi oko 70 %.

Natalizumab je godine 2005. bio povučen s tržišta SAD-a radi tri slučaja progresivne multifakalne leukoencefalopatije međutim je 2006. godine ponovo odobren od  strane Američke agencija za lijekove.

Ciklofosfamid se primjenjuje također kao druga linija liječenja s ciljem smanjenja invaliditeta i kliničkih egzacerebracija oboljelih od multiple skleroze. Nuspojave njegove primjene su povećan rizik od razvoja leukemije, limfoma, infekcije i hemoragijskog cistitisa.

Imunosupresivni lijek mitoksantron (Novatron) ne primjenjuje u našoj zemlji jer nije registriran za liječenje oboljelih od multiple skleroze, dok se u svijetu on prvenstveno koristi za liječenje sekundarno progresivnog oblika multiple skleroze ili agresivnih oblika relapsno remitirajuće MS. Njegovi su učinci skromni, a postoji znatan oprez kod njegove primjene zbog mogućeg potencijalnog toksičnog učinka na srce.

Postupak koji se još uvijek razmatra u pristupu liječenju oboljenih od multiple skleroze a kao druga linija liječenja je autologna transplantacija koštane srži. Snažnom se imunosupresijom u maksimalno se smanji broj bijelih krvnih stanica te se potiče nastanak novih limfocita koji ne napadaju više vlastito tkivo.

Na žalost, trenutno u svijetu, pa tako i kod nas nema odobrenih lijekova za liječenje primarno progresivnog oblika multiple skleroze.

 

Liječenje simptoma

Liječenje sekundarno progresivne faze bolesti prvenstveno podrazumijeva ublažavanje simptoma osnovne bolesti lijekovima koji smanjuju spasticitet, lijekovima za ublažavanje umora i malaksalosti, te lijekovima za smanjenje tremora, ublažavanje boli, smetnji raspoloženja i problema s mokrenjem i stolicom.

Najučinkovitiji lijek koji se propisuje u liječenje slastičnosti je baklofen (Lioresal) koji je miorelaksans i spazmolitik. Učinkovit je u većine oboljelih i titrira se u dozi od 10 do 140 mg na dan u podjeljenim dozama. Najjčešće nuspojave koje bolesnici navode su umor ili slabost. U drugu liniju liječenja spastičnosti ubrajamo diazepam (Normabel) i klonazepam (Rivotril), lijekove iz skupine benzodiazepina Iako mogu bit korisni u liječenju, pri njihovom uzimanju na umu uvijek treba imati da izazivaju navikavanje te da djeluju sedirajuće. Lijek sličan baklofenu je tizanidin i primjenjuje se u dozama od 2-32 mg dnevno

U drugu liniju miorelaksansa ubraja se i dantrolen natrij (Dantrolen), lijek koji djeluje izravno na skeletne mišiće te tako smanjuje spastičnost. Rjeđe se propisuje od baklofena jer su mu i nuspojave češće, a podrazumijevaju moguće oštećenje jetre i interakcije s drugim lijekovima.

Lijek sličan baklofenu je tizanidin i primjenjuje se u dozama od 2-32 mg dnevno. Teški oblici spastičnosti zahtijevaju i neke druge oblike medikamentoznog liječenja kao što su plasiranje intratekalne baklofen pumpe, intramuskularnu primjenu botulinum toksina ili blokadu živaca

U liječenju neuropatske boli može se u terapiju uvesti neko od lijekova iz linije antiepileptika.

Odgovori: 1

  1. mnogo mi se dopaga ve molam dali znaete za noviot izrealski lek LAKVINIMOL fala unapred pozdrav

Add Comment Register



Komentirajte članak:

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Zahtijevana polja su označena s *

CAPTCHA Image

*